고양시 국제결혼이주여성방문교육 신청서

서식 1

방문교육 대상자 신청서

(서비스 희망자)

(접수번호 : )

신청자 (주민등록번호 ․ 외국인등록번호)	성 명	(000000-0000000)			연락처	자 택: 핸드폰: ※비상시 연락처:
	배 우 자	(000000-0000000)
현주소
가족사항	이 름	나 이	성별	특 이 사 항 (특별히 주의를 요하는 사항을 자세하게 기록해 주세요)
	기타
우선대상해당여부	□ 국민기초생활보장 대상 □ 저소득 한부모가정 및 차상위계층 □ 부모 중 장애인이 있는 가정
신청사항	서비스희망부문	□ 한글교육지도 □ 아동양육지도
	서비스 이용사유	(※자택주변교통편을 함께 기재하여 주시기 바랍니다.)
위와 같이 서비스 신청합니다. 2008. . . 신청인 : (인)